様式第16号(第12条関係)
自立支援医療（育成・更生）支給認定申請書（新規・再認定・変更）	
障害者・児	フリガナ
受診者氏名		性別	男・女	年齢	歳	生年月日	

個人番号：					年 　月 　日	
	フリガナ

受診者住所		電話番号		
					
受診者が18歳未満の場合	フリガナ

保護者氏名		性別	男・女	年齢	歳	生年月日	

個人番号：					年 　月 　日	
	フリガナ

保護者住所		電話番号		
					
負担額に関する
事項	受診者の被保険者証の記号及び番号		保険者名		
	受診者と同一
保険の加入者		
	該当する所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ
継続	該当・非該当	
身体障害者手帳番号		
受診を希望する指定
自立支援医療機関
(薬局・訪問看護事業者を含む)	医　療　機　関　名	所 在 地 ・ 電 話 番 号	
			
受給者番		
 私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。

　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　平泉町長　　　様	
備考1　表題の新規・再認定・変更のいずれかの○をつけてください。
　　2　「保護者住所」の欄及び同欄の右の「電話番号」の欄は、受診者本人と異なる場合に記入してください。
　　3　「該当する所得区分」の欄及び「重度かつ継続」の欄は、裏面を参考に、該当する区分に○をつけてください。
　　4　「受給者番号」の欄は、再認定又は変更の方のみ記入してください。
　　5　申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとしてください。
申請受付年月日		認定年月日		
前回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ
継続	　　　該当　・　継続	
今回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ
継続	　　　該当　・　継続	
所得確認書類	市町村民税課税証明書　　　市町村民税非課税証明書　　　標準負担額減額証明書
生活保護受給証明書　　　　その他収入等を証明する書類（　　　　　　　　　　）	
前回の受給者番号		今回の受給者番号		
備考		
-----------------------------------ここから下は記入しないでください。------------------------------------

＜「該当する所得の区分」、「重度かつ継続」に関するチェックシート＞
◎以下の質問中の「世帯」とは、自立支援医療(育成医療・更生医療)を受診する方が加入してい
る医療保険が、健康保険や共済組合の場合には扶養・被扶養の関係にある方全員、国民健康保険
の場合には一緒に国民健康保険に加入している方全員をいいます。

　1　自立支援医療(育成医療・更生医療)を受診する方が属する「世帯」は、生活保護の認定を受け
ていますか。
　　・受けている　　：「生保」に○をしてください。
　　・受けていない　：2へ

　2　自立支援医療(育成医療・更生医療)を受診する方が属する「世帯」は、町民税(均等割か所得割のいずれか又は両方)が課税されていますか。
　　・課税されていない　：3へ
　　・課税されている　　：4へ

　3　自立支援医療を受診する方の収入が80万円以下ですか。（自立支援医療を受診する方が18歳未
満の場合は、その保護者全員、それぞれ収入が80万円以下ですか。）
　　(※収入とは障害年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当等を含めた収入の合計額)
　　・80万円以下　　　：「低1」に○をしてください。
　　・80万円を超える　：「低2」に○をしてください。

　4　自立支援医療(育成医療・更生医療)を受診する方が属する「世帯」のうち、加入している医療保険の保険料を納付している方(国民健康保険にあっては、保険料算定の対象となっている方全員分を合算)が納めている町民税額(所得割のみ)は、以下のどの金額に該当しますか。
　　・町民税額(所得割)　3万3千円未満：「中間１」に○をしてください。
・町民税額(所得割)　3万3千円以上23万5千円未満：「中間2」に○をしてください。
　　・町民税額(所得割)　23万5千円以上：「一定以上」に○をしてください。

　5　「重度かつ継続」(※下記参照)に該当しますか。
　　・該当する　：「重度かつ継続」の「該当」に○をしてください。
　　・該当しない：「重度かつ継続」の「非該当」に○をしてください。

　※「重度かつ継続」の対象範囲
　　①　疾病、症状等から対象となる方
　　　　腎臓機能障害、肝機能障害、小腸機能障害及び免疫機能障害の方等
　　②　疾病等に関わらず、高額な費用負担が継続することから対象となる方
　　　　医療保険の多数該当の方