(表紙) 請願(陳情)書
紹介議員 氏名 ㊞
(署名又は記名押印)
(内容)
令和 年 月 日
平泉町議会議長 (氏名) 様
請願(陳情)者の住所
氏名 ㊞
〇〇についての請願(陳情)
(要旨)
(理由)
平泉町 議会事務局
〒029-4192 岩手県西磐井郡平泉町平泉字志羅山45-2
電話番号:0191-34-5595
FAX番号:0191-46-3080